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Bajo el modelo actual, nadie tiene la garantía de que recibirá la atención que necesita, ya que ella dependerá de la disponibilidad o el acceso a esos servicios. Incluso los asegurados están expuestos a distintos grados de incertidumbre, dependiendo del periodo de carencia, del tipo de enfermedad, del plan de seguro y de los mecanismos de exigibilidad.
Las dos primeras causas de muerte en Paraguay son las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores. Ambas producen unas 35 muertes por día, representando el 33% de las más de 38.000 muertes que ocurren al año.
Un gran número de estas muertes pueden evitarse mediante estrategias de prevención como el control del tabaco, o bien, con el tratamiento oportuno. Pero ni lo uno ni lo otro están hoy garantizado para la población.
Esta falta de garantías es el origen de la exclusión social y de los gastos excesivos en salud ante una enfermedad o accidente. En ese sentido, en el año 2015, alrededor de 2.180.000 personas reportaron estar enfermos en el último trimestre, pero más de 400.000 no consultaron, el 80% porque se automedicaron.
En el 2014, el promedio de gastos de bolsillo por la última enfermedad fue de US$ 54,3, US$ 61,8 para los que tienen seguro del Instituto de Previsión Social (IPS), US$ 151,9 para los que tienen seguro privado y US$ 44,2 para los que no tienen seguro. El principal motivo fue la compra de medicamentos, seguido del pago por estudios de diagnóstico y hospitalizaciones.
Alrededor de 45.000 hogares tuvieron “gastos catastróficos” para atender a los enfermos; es decir, sus gastos de salud excedieron el 30% de su capacidad de pago. La incidencia sobre la capacidad de pago del 10% más pobre fue 15 veces superior al del 10% más rico. Considerando el promedio de precios, el pago por una hospitalización fue el doble del ingreso mensual promedio de una persona.
De acuerdo a los datos, el gasto de bolsillo es tan elevado en el Paraguay que representa el 50% del financiamiento total del sistema de salud y es la principal fuente de inequidad financiera.
La Constitución Nacional del Paraguay reconoce que la salud es un derecho fundamental que debe ser protegido y promovido por el Estado, y que nadie será privado de asistencia pública para el tratamiento de enfermedades, en un sistema de salud integrado con recursos públicos y privados, facilitando el acceso a medicamentos esenciales.
Por su parte, la Ley 1032/96, que crea el Sistema Nacional de Salud, en “cumplimiento de una Política Nacional de Salud que posibilite la vigencia del pleno derecho a la salud de toda la población”, establece que: “el Sistema tiene como finalidad primordial prestar servicios a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente”.
Además, están vigentes un conjunto de leyes que establecen derechos concretos como acceso a kit de partos, medicamentos para el tratamiento de algunas enfermedades, trasplante, diálisis y otros.
Pero en la práctica, el ejercicio de estos derechos está sujeto a la disponibilidad y accesibilidad de los servicios, o bien a la capacidad de pago de las personas para utilizarlos, con débiles mecanismos de exigibilidad. De esta forma, la vigencia del derecho a la salud es condicionada y restringida.
Para revertir esta situación no bastará con incrementar el gasto público y la eficiencia, aseguró al respecto el doctor Edgar Giménez, director de la ONG Investigación para el Desarrollo (ID). Ambos son necesarios, pero no será suficiente. “Primero, hay que incorporar a las personas al sistema de salud bajo un principio de derechos. Segundo, definir prioridades y prestaciones basados en las necesidades de la población; y tercero, un nuevo modelo de financiamiento equitativo y solidario.
Dijo que una de las soluciones posibles para incorporar a la población sin seguro es la creación, por ley, de un Seguro Nacional de Salud, de naturaleza pública, con los siguientes objetivos: a) reducir el gasto de bolsillo; b) proteger a los hogares contra gastos excesivos; c) agrupar fondos para financiar prestaciones explicitas; d) recaudar y distribuir los recursos con criterios de equidad, e) incorporar a las personas al sistema de garantías mediante un criterio de ciudadanía.
Añadió que su operación se fundamenta en tres herramientas iniciales: a) Plan universal de garantías de salud; b) Plan de inversiones para el desarrollo de redes; c) Fondos de salud agrupados por programas.
Explicó que el Plan Universal de Garantías de Salud es el conjunto de prestaciones para otorgar una atención integral ante un conjunto de eventos priorizados, incluidas las normas de calidad y los mecanismos de acceso. Afirmó que inicialmente debería constar al menos de: a) Programa de Acceso basado en Atención Primaria de la Salud; b) Programa de Acceso a Medicamentos Esenciales; c) Programa de Protección contra gastos catastróficos de salud; d) Programas de Atención especializada por grupos de edad y género; e) Programa de promoción y protección de la salud.
Acotó que con un criterio de equidad debería ser implementado en el sector público y privado, de tal manera que, ante una misma necesidad, las personas reciban el mismo conjunto de prestaciones, lo que significa la unificación del sistema de salud desde el modelo de atención y no desde el modelo de financiamiento.
El profesional manifestó, asimismo, que la necesidad y la capacidad de respuesta en los distintos departamentos y municipios del país son asimétricas. Las brechas de oferta son enormes, y si estas no se corrigen, los beneficios propuestos serán solo enunciativos.
Para realizar los ajustes necesari, Giménez propuso un plan de inversiones para el desarrollo de redes, cuya magnitud estará determinada por la brecha de oferta de una cartera de servicios de acuerdo al plan de garantías.
Dijo que la población, los servicios garantizados, la protección financiera y la calidad son las dimensiones que se contemplan en el aseguramiento público progresivo hacia la cobertura universal de la salud.
Para lograr una protección financiera efectiva, el investigador cree que los fondos agrupados deben ser el 7% del PIB y hay que lograr una reducción del gasto de bolsillo al 20% del gasto total de salud. Acotó que aparte del incremento del gasto público, hay que introducir ajustes en la oferta y reorientar el financiamiento en función de objetivos concretos.
De acuerdo a los datos oficiales, el IPS gasta actualmente por cada asegurado US$ 307 al año, mientras que el presupuesto del MSPBS representa un gasto anual de US$ 149 por cada persona sin seguro. El gasto per cápita por medicamentos del IPS es más que el triple de lo que gasta la citada secretaría de Estado.
En opinión del doctor Édgar Giménez, equilibrar estos desbalances, reducir la brecha de oferta de servicios y proveer el plan de garantías pueden alcanzar US$ 1.000 millones adicionales.
En ese sentido, sugiere que los recursos financieros del Seguro Nacional de Salud sean agrupados por programas, para prestaciones concretas y para una población definida. “El incremento del presupuesto debería estar en función del número de personas o de familias aseguradas y para corregir las asimetrías de la oferta”, dijo.
En opinión de Giménez, el modelo impositivo actual presenta “notorias limitaciones” para proveer los recursos que se necesitan. Dijo que para recaudar el dinero suficiente hay que recurrir a varias fuentes de financiamiento posibles: nacionales, departamentales, municipales y contribuciones de los hogares, según su capacidad de pago.
Añadió que se deben prever fondos de subsidio completo para los hogares bajo la línea de pobreza o en situación de vulnerabilidad. Advirtió que en todos los casos hay que evitar los copagos, el pago directo o gasto de bolsillo al momento de utilizar los servicios de salud que se necesitan. “Garantizar una atención integral no es posible sin dinero suficiente, y para ello hay que introducir las reformas necesarias, entre ellas las fiscales”, expresó.
El profesional aseguró que mejorar el sistema de salud existente podrá traer beneficios adicionales, pero sin estas reformas estructurales, u otras similares, no será suficiente para tener un sistema de salud con garantías para todos. “Es posible hacerlo solidariamente, paso a paso y de manera progresiva mediante un amplio consenso social y político”, apuntó.
En ese contexto, el analista del Centro de Análisis y Difusión de la Economía Paraguya (CADEP), José Carlos Rodríguez, precisamente critica la falta de atención en las campañas políticas a las problemáticas que afectan al país en materia económica, social y cultural, resaltando una brecha cada vez más creciente en la desigualdad a nivel nacional.
En la Edición N° 54 de la Revista del citado organismo no gubernamental, el experto comenta, entre otras cosas, que en el Siglo XXI, el ingreso mensual per cápita de los más pudientes, de aquellos que están en el 1% superior al resto, vino mejorando desde US$ 1.639 (unos G. 5,9 millones) en el año 2000 a US$ 4.585 (unos G. 25,5 millones) en 2014.
Sostiene que la mitad de la población que en el año 2000 ganaba solo US$ 35 por mes por persona (G. 196.000l), la cual llegó a tan solo US$ 111 por mes por persona (G. 622.000) en 2014. “Porque esto sigue siendo una situación de infortunio. Mejoría sí, pero muy pequeña (ver cuadro). Fue solo pasar de la situación de extremadamente pobres a otra situación en la que llegan a ser apenas un poco menos pobres. Hablamos de la mitad del Paraguay”, asevera.
Rodríguez menciona además que la desigualdad predominante no solo reparte mal la torta de los bienes y servicios de consumo, tanto los bienes públicos como los privados, sino que también reparte y comparte mal la vida de los pobladores del Paraguay.
Dice que la carencia de medios no consiste solamente en tener menos que el resto de los contemporáneos. “Es tener menos libertad para hacer la propia vida, para hacer planes de vida. Para hacer un mayor aporte a la vida de los demás, a la vida de la propia familia y emprender la propia autorrealización como personas humanas que todos somos”, enfatiza.
El analista concluye en que todo esto se calla en el actual discurso electoral. “Ni la injusticia de la educación, ni de la salud, ni de la vivienda, ni de la prosperidad, ni de la cultura, ni de la libertad de elegir parecen ser una cuestión política. Estos no son temas de la militancia, de la organización, ni del voto del elector, ni de la agenda de los candidatos al Gobierno”, lamentó.